L’usine fournissait
environ 50 % de l’approvisionnement des USA en cisplatine, un médicament générique de chimiothérapie largement
utilisé, une réalité que peu de gens comprenaient jusqu’à ce que la Food and Drug
Administration usaméricaine inspecte le site en novembre.
Les
inspecteurs ont constaté des problèmes généralisés, notamment des documents
fraîchement déchirés et aspergés d’acide, ainsi qu’une “cascade de défaillances”
dans l’assurance qualité. Intas a suspendu la production pendant qu’elle s’efforçait
de résoudre les problèmes, ce qui a déclenché une pénurie de cisplatine, selon
les experts de la chaîne d’approvisionnement. Aujourd’hui, les oncologues se démènent pour s’approvisionner ou trouver d’autres traitements, ce qui pourrait
affecter des centaines de milliers de patients.
C’est le
dernier cas en date d’un médicament générique soudainement difficile à obtenir
aux USA, où les consommateurs ont également eu du mal, l’année dernière, à
trouver toutes sortes de produits, de l’acétaminophène pour enfants aux antibiotiques en passant par les médicaments destinés à traiter le trouble déficitaire de l’attention/hyperactivité. Les raisons
de ces pénuries sont diverses, mais ensemble, elles mettent l’accent sur l’activité
délicate de fabrication des médicaments génériques et sur la fragilité du
réseau de distribution de médicaments essentiels pour les USAméricains.
Les
médicaments génériques - copies moins chères des médicaments de marque - aident
à contrôler les coûts des soins de santé, représentant plus de 90 % des
prescriptions aux USA, mais moins de 20 % des dépenses en médicaments de
prescription, selon l’Association for Accessible Medicines, qui représente les
fabricants de médicaments génériques. Selon les experts, la concurrence
croissante dans le secteur a réduit les bénéfices des fabricants, ce qui ne les
incite guère à moderniser des usines vieillissantes qui tournent souvent à
plein régime et qui risquent de tomber en panne.
Dans cette
chaîne d’approvisionnement fragile, une perturbation dans une seule usine peut
entraîner une pénurie généralisée lorsque les autres fabricants ne parviennent
pas à combler la différence. Outre Intas, quatre autres entreprises fabriquant
du cisplatine ont signalé une pénurie à la FDA, invoquant une “augmentation de la demande”.
Cette pénurie a contribué à son tour à une pénurie de carboplatine, un
médicament chimiothérapeutique qui peut être substitué au cisplatine et qui
était également fabriqué dans la même usine d’Intas.
William Dahut,
directeur scientifique de l’American Cancer Society, a déclaré que les patients
ne peuvent pas se contenter d’attendre qu’un médicament de chimiothérapie soit
disponible et risquent de voir leur cancer continuer à se développer. « Ils
risquent de continuer à prendre d’autres médicaments qui ne seront peut-être
pas aussi efficaces », a-t-il déclaré.
C’est
précisément ce scénario qui a accru l’anxiété d’Anne Ingebretsen après qu’on
lui a diagnostiqué un cancer des ovaires en avril. Le diagnostic lui-même a été
un coup dur pour cette femme de 63 ans, élue à Greenwood Village (Colorado), à
qui l’on a d’abord prescrit une chimiothérapie à base de carboplatine. Elle a d’abord
reçu une ordonnance de carboplatine pour sa chimiothérapie. « Puis vous
apprenez que vous ne recevrez pas le protocole standard, mais le protocole de
deuxième intention. C’est un autre coup dur », dit-elle
Le National Comprehensive
Cancer Network, une alliance de centres de cancérologie, a mené une enquête auprès de 27 de ses membres en mai et a constaté qu’entre 70 et
93 % d’entre eux manquaient de cisplatine ou de carboplatine. Ces médicaments
sont utilisés pour traiter les cancers du poumon, de la vessie, du sein et de
la prostate, entre autres.
« Nous n’avons
pas connaissance de pénuries antérieures de médicaments anticancéreux d’une
ampleur comparable à celle du cisplatine et du carboplatine », a déclaré
Robert Carlson, directeur général du réseau, dans un communiqué. Ces
médicaments « sont si largement utilisés - et si efficaces - dans tant de
types de cancer que l’impact est bien plus important que les pénuries passées
de médicaments oncologiques ».
La FDA a
ajouté les médicaments fabriqués dans l’usine d’Intas à une “alerte à l’importation”, en vertu de
laquelle ils pourraient ne pas être autorisés aux USA, mais a exempté ceux qui
font l’objet d’une pénurie. Intas et sa filiale usaméricaine, Accord
Healthcare, ont collaboré avec l’agence pour vérifier la qualité des
médicaments anticancéreux qu’elle a déjà produits et expédiés aux USA.
« Intas
se consacre entièrement à la poursuite de son acquis en matière de fourniture
de médicaments de qualité », a déclaré la société dans un communiqué.
La FDA a pris
des dispositions pour importer temporairement du cisplatine d’un fournisseur chinois et étudie d’autres
options de ce type. L’agence a inscrit 14 médicaments anticancéreux sur sa
liste de pénuries.
« La FDA
fait tout son possible pour atténuer ces pénuries », a déclaré un
porte-parole.
Mais pour
mettre fin aux pénuries chroniques de médicaments, il faudra changer
radicalement la façon dont les médicaments génériques sont fabriqués et
achetés, affirment les experts. Un rapport publié mercredi par le projet Hamilton de la
Brookings Institution affirme que le gouvernement usaméricain doit intervenir,
par le biais de la législation et du financement, pour inciter les fabricants à
investir dans des équipements fiables et les acheteurs de leurs médicaments à
payer un supplément pour la qualité.
Cela pourrait
coûter jusqu’à 3 milliards de dollars par an, estime le rapport, mais c’est peu
par rapport aux coûts sociétaux des pénuries de médicaments. Une analyse non
publiée de la FDA en 2018 a calculé qu’une seule pénurie de norépinéphrine - un
médicament contre la tension artérielle - entraînait une mortalité plus élevée
et un “coût social” de 13,7 milliards de dollars.
Un bâtiment de
Teva Pharmaceuticals à Jérusalem en 2017. (Ammar Awad/Reuters)
Pratiquement
personne ne gagne d’argent
En 2017, Teva
Pharmaceuticals, le plus grand fabricant de médicaments génériques au monde, a
enregistré la perte annuelle la plus importante de son histoire. Le coupable :
ses activités usaméricaines dans le domaine des génériques.
La fabrication
de médicaments génériques consiste essentiellement à copier l’innovation d’une
autre société et, une fois que le médicament original perd la protection de son
brevet, à le proposer au public à un prix inférieur. C’est une formule qui,
historiquement, a permis aux fabricants de réaliser des bénéfices substantiels
tout en réduisant les coûts dans l’ensemble du système de soins de santé. Mais
la viabilité de ce modèle a été remise en question ces dernières années.
Les groupes d’achat
des hôpitaux, les grossistes et les distributeurs qui achètent des médicaments
à Teva et à d’autres fabricants de médicaments se sont regroupés, laissant
quelques grands acteurs avec une plus grande marge de manœuvre pour faire de
bonnes affaires. Les réglementations et les politiques de la FDA ont également
entraîné une concurrence accrue pour les médicaments génériques, exerçant une
pression supplémentaire sur les fabricants pour qu’ils proposent des prix
toujours plus bas.
Lorsque l’entreprise
israélienne Teva a analysé les recettes qu’elle comptait tirer de la vente de
génériques aux USA en 2017, elle a conclu que cette activité valait 11
milliards de dollars de moins que ce qu’elle pensait auparavant, ce qui l’a
amenée à enregistrer une perte considérable.
Depuis, Teva a
considérablement réduit son empreinte industrielle. En mai, la société
exploitait 52 usines dans le monde, contre 80 en 2018, et prévoit de fermer
jusqu’à une douzaine d’autres sites, selon une présentation aux investisseurs. Elle a signalé une pénurie actuelle de neuf
médicaments anticancéreux qu’elle fabrique.
Teva a déclaré
que sa nouvelle stratégie est une réponse à « la dynamique du marché qui a
radicalement changé ces dernières années », selon un porte-parole, et qu’elle
« ne prévoit actuellement aucun changement pour les médicaments en pénurie
en raison d’une forte demande ». L’entreprise a déclaré avoir constaté une
« hausse à trois chiffres de la demande » pour le cisplatine et le
carboplatine en raison de la fermeture de l’usine Intas, et qu’elle « redouble
d’efforts tout au long de sa chaîne d’approvisionnement pour respecter ses
engagements envers ses clients et trouver des moyens de faire face à la demande
excédentaire ».
« Pratiquement
personne ne gagne de l’argent dans le secteur des génériques aux USA », a
déclaré Carlo de Notaristefani, qui a supervisé les opérations mondiales de
Teva jusqu’en 2019. L’absence de bénéfices fait qu’il est difficile pour les
fabricants d’investir dans la modernisation des vieilles usines, a-t-il ajouté,
ce qui crée un autre risque de perturbation, en plus des pénuries de matières
premières et de la conformité aux réglementations. « Plus les usines
vieillissent, plus elles sont susceptibles de subir des pannes inattendues ».
Les
médicaments anticancéreux injectés sont particulièrement complexes à fabriquer
et à manipuler, car ils passent directement dans la circulation sanguine du
patient et doivent être produits dans une installation stérile, ce qui laisse
moins de marge d’erreur que les médicaments oraux qui passent par le système
digestif du corps.
L’approvisionnement
en médicaments génériques injectables est également plus vulnérable aux
perturbations, 15 % d’entre eux au moins n’ayant qu’un seul fabricant, selon le
nouveau rapport du projet Hamilton de la Brookings Institution.
En raison des
maigres bénéfices réalisés aux USA, « les usines usaméricaines continuent
de fermer, tandis qu’un nombre croissant de sites sont ouverts en Inde avec le
soutien du gouvernement indien », indique l’étude.
Selon les données de la FDA, les
inspections de fabricants étrangers ont chuté pendant la pandémie de covid-19.
Avant l’inspection de novembre, l’usine d’Intas avait été inspectée pour la
dernière fois en février 2020. Cette inspection avait révélé des problèmes,
mais n’avait pas donné lieu à des mesures réglementaires.
C’est ainsi
que l’on aboutit à des pénuries
Le jour où les
inspecteurs sont arrivés à l’usine Intas, dans l’État indien du Gujarat, ils
ont remarqué « un grand sac en plastique noir qui était [caché] sous l’escalier »
d’une zone de contrôle de la qualité. À l’intérieur du sac se trouvaient des
documents déchirés sur les pratiques de fabrication de l’usine pour les
médicaments vendus aux USA.
Dans un
premier temps, un responsable d’Intas a expliqué qu’un employé avait utilisé
les documents pour nettoyer un déversement sur le sol. Plus tard, un
responsable du contrôle de la qualité a admis avoir saccagé les documents
lorsqu’il a appris que les enquêteurs arrivaient, en les aspergeant d’acide « pour
tenter de détruire les preuves des tests sur lesquels il travaillait et qui
présentaient des problèmes », selon le rapport d’inspection lourdement
caviardé.
Les enquêteurs
de la FDA ont également trouvé un camion rempli de sacs poubelles contenant des
documents déchirés concernant des tests de qualité, en attente d’autorisation
pour quitter la zone de fabrication.
« Nous
avons déterminé que le déchiquetage de documents était un incident isolé »,
a déclaré Accord Healthcare, filiale d’Intas, dans un communiqué, ajoutant qu’elle
avait pris des « mesures correctives appropriées » et lancé une « initiative
de culture de la qualité à l’échelle de l’entreprise ».
« Je
pense que si vous n’êtes pas surveillé et que vous le savez, vous êtes tenté de
faire des économies », a déclaré Erin Fox, pharmacienne en chef adjointe à
l’université de l’Utah, qui suit les pénuries au niveau national. « Je
crains qu’à mesure que la FDA intensifie ses inspections, elle ne découvre d’autres
problèmes » qui pourraient entraîner d’autres pénuries. Le nombre de
médicaments en pénurie active est le plus élevé depuis 2014, selon le service d’information sur les médicaments
de l’université.
Certains
experts en matière de pénuries de médicaments espèrent que la crise actuelle
incitera les législateurs à donner suite à des recommandations formulées de
longue date.
Marta
Wosinska, chercheuse invitée à la Brookings Institution et auteure principale
du document du projet Hamilton, propose des prêts à faible taux d’intérêt pour
permettre aux fabricants de moderniser leurs usines et au gouvernement de
stocker des médicaments génériques essentiels. Mais la réforme la plus
importante, selon elle, consiste à créer un système qui évalue la qualité des
fabricants et oriente la demande vers les plus fiables, en récompensant
financièrement les hôpitaux qui s’approvisionnent auprès d’eux.
« Si nous
voulons de la résilience, nous devrons payer pour cela », dit Mme
Wosinska.
Un livre blanc publié jeudi par l’industrie a formulé des
recommandations similaires, appelant à inciter les hôpitaux, les grossistes et
les distributeurs à s’engager à long terme à acheter des médicaments à des prix
fixes. L’idée de noter les fabricants en fonction de leur fiabilité - une
mesure connue sous le nom de maturité en gestion de la qualité (QMM) - fait encore l’objet d’un débat.
Brian
McCormick, responsable de la politique réglementaire mondiale de Teva, a
déclaré lors d’un forum du projet Hamilton qu’il soutenait les efforts visant à
améliorer la qualité des fabricants, mais qu’il craignait que le fait d’orienter
la demande vers les usines les plus performantes ne nuise aux installations
plus anciennes et ne conduise à une chaîne d’approvisionnement moins
diversifiée.
« Je veux
une installation avec une faible note QMM sur le marché usaméricain parce que
je veux avoir le plus grand nombre possible de fournisseurs adéquats à notre
disposition », a-t-il déclaré.
« C’est
vrai, a répondu Mme Wosinska, mais ce que je ne veux pas, c’est que cet établissement
détienne 50 % des parts de marché ». Elle a ajouté : « C’est ainsi
que l’on finit par avoir des pénuries ».
