Traduit par Fausto Giudice, Tlaxcala
L’usine d’Intas Pharmaceuticals produisait des médicaments dans un vaste parc industriel de l’ouest de l’Inde, loin de l’esprit des patients usaméricains atteints de cancer, jusqu’à ce que ses problèmes deviennent les leurs.
L’usine fournissait environ 50 % de l’approvisionnement des USA en cisplatine, un médicament générique de chimiothérapie largement utilisé, une réalité que peu de gens comprenaient jusqu’à ce que la Food and Drug Administration usaméricaine inspecte le site en novembre.
Les inspecteurs ont constaté des problèmes généralisés, notamment des documents fraîchement déchirés et aspergés d’acide, ainsi qu’une “cascade de défaillances” dans l’assurance qualité. Intas a suspendu la production pendant qu’elle s’efforçait de résoudre les problèmes, ce qui a déclenché une pénurie de cisplatine, selon les experts de la chaîne d’approvisionnement. Aujourd’hui, les oncologues se démènent pour s’approvisionner ou trouver d’autres traitements, ce qui pourrait affecter des centaines de milliers de patients.
C’est le dernier cas en date d’un médicament générique soudainement difficile à obtenir aux USA, où les consommateurs ont également eu du mal, l’année dernière, à trouver toutes sortes de produits, de l’acétaminophène pour enfants aux antibiotiques en passant par les médicaments destinés à traiter le trouble déficitaire de l’attention/hyperactivité. Les raisons de ces pénuries sont diverses, mais ensemble, elles mettent l’accent sur l’activité délicate de fabrication des médicaments génériques et sur la fragilité du réseau de distribution de médicaments essentiels pour les USAméricains.
Les médicaments génériques - copies moins chères des médicaments de marque - aident à contrôler les coûts des soins de santé, représentant plus de 90 % des prescriptions aux USA, mais moins de 20 % des dépenses en médicaments de prescription, selon l’Association for Accessible Medicines, qui représente les fabricants de médicaments génériques. Selon les experts, la concurrence croissante dans le secteur a réduit les bénéfices des fabricants, ce qui ne les incite guère à moderniser des usines vieillissantes qui tournent souvent à plein régime et qui risquent de tomber en panne.
Dans cette chaîne d’approvisionnement fragile, une perturbation dans une seule usine peut entraîner une pénurie généralisée lorsque les autres fabricants ne parviennent pas à combler la différence. Outre Intas, quatre autres entreprises fabriquant du cisplatine ont signalé une pénurie à la FDA, invoquant une “augmentation de la demande”. Cette pénurie a contribué à son tour à une pénurie de carboplatine, un médicament chimiothérapeutique qui peut être substitué au cisplatine et qui était également fabriqué dans la même usine d’Intas.
William Dahut, directeur scientifique de l’American Cancer Society, a déclaré que les patients ne peuvent pas se contenter d’attendre qu’un médicament de chimiothérapie soit disponible et risquent de voir leur cancer continuer à se développer. « Ils risquent de continuer à prendre d’autres médicaments qui ne seront peut-être pas aussi efficaces », a-t-il déclaré.
C’est précisément ce scénario qui a accru l’anxiété d’Anne Ingebretsen après qu’on lui a diagnostiqué un cancer des ovaires en avril. Le diagnostic lui-même a été un coup dur pour cette femme de 63 ans, élue à Greenwood Village (Colorado), à qui l’on a d’abord prescrit une chimiothérapie à base de carboplatine. Elle a d’abord reçu une ordonnance de carboplatine pour sa chimiothérapie. « Puis vous apprenez que vous ne recevrez pas le protocole standard, mais le protocole de deuxième intention. C’est un autre coup dur », dit-elle
Le National Comprehensive Cancer Network, une alliance de centres de cancérologie, a mené une enquête auprès de 27 de ses membres en mai et a constaté qu’entre 70 et 93 % d’entre eux manquaient de cisplatine ou de carboplatine. Ces médicaments sont utilisés pour traiter les cancers du poumon, de la vessie, du sein et de la prostate, entre autres.
« Nous n’avons pas connaissance de pénuries antérieures de médicaments anticancéreux d’une ampleur comparable à celle du cisplatine et du carboplatine », a déclaré Robert Carlson, directeur général du réseau, dans un communiqué. Ces médicaments « sont si largement utilisés - et si efficaces - dans tant de types de cancer que l’impact est bien plus important que les pénuries passées de médicaments oncologiques ».
La FDA a ajouté les médicaments fabriqués dans l’usine d’Intas à une “alerte à l’importation”, en vertu de laquelle ils pourraient ne pas être autorisés aux USA, mais a exempté ceux qui font l’objet d’une pénurie. Intas et sa filiale usaméricaine, Accord Healthcare, ont collaboré avec l’agence pour vérifier la qualité des médicaments anticancéreux qu’elle a déjà produits et expédiés aux USA.
« Intas se consacre entièrement à la poursuite de son acquis en matière de fourniture de médicaments de qualité », a déclaré la société dans un communiqué.
La FDA a pris des dispositions pour importer temporairement du cisplatine d’un fournisseur chinois et étudie d’autres options de ce type. L’agence a inscrit 14 médicaments anticancéreux sur sa liste de pénuries.
« La FDA fait tout son possible pour atténuer ces pénuries », a déclaré un porte-parole.
Mais pour mettre fin aux pénuries chroniques de médicaments, il faudra changer radicalement la façon dont les médicaments génériques sont fabriqués et achetés, affirment les experts. Un rapport publié mercredi par le projet Hamilton de la Brookings Institution affirme que le gouvernement usaméricain doit intervenir, par le biais de la législation et du financement, pour inciter les fabricants à investir dans des équipements fiables et les acheteurs de leurs médicaments à payer un supplément pour la qualité.
Cela pourrait coûter jusqu’à 3 milliards de dollars par an, estime le rapport, mais c’est peu par rapport aux coûts sociétaux des pénuries de médicaments. Une analyse non publiée de la FDA en 2018 a calculé qu’une seule pénurie de norépinéphrine - un médicament contre la tension artérielle - entraînait une mortalité plus élevée et un “coût social” de 13,7 milliards de dollars.
Un bâtiment de Teva Pharmaceuticals à Jérusalem en 2017. (Ammar Awad/Reuters)
Pratiquement personne ne gagne d’argent
En 2017, Teva Pharmaceuticals, le plus grand fabricant de médicaments génériques au monde, a enregistré la perte annuelle la plus importante de son histoire. Le coupable : ses activités usaméricaines dans le domaine des génériques.
La fabrication de médicaments génériques consiste essentiellement à copier l’innovation d’une autre société et, une fois que le médicament original perd la protection de son brevet, à le proposer au public à un prix inférieur. C’est une formule qui, historiquement, a permis aux fabricants de réaliser des bénéfices substantiels tout en réduisant les coûts dans l’ensemble du système de soins de santé. Mais la viabilité de ce modèle a été remise en question ces dernières années.
Les groupes d’achat des hôpitaux, les grossistes et les distributeurs qui achètent des médicaments à Teva et à d’autres fabricants de médicaments se sont regroupés, laissant quelques grands acteurs avec une plus grande marge de manœuvre pour faire de bonnes affaires. Les réglementations et les politiques de la FDA ont également entraîné une concurrence accrue pour les médicaments génériques, exerçant une pression supplémentaire sur les fabricants pour qu’ils proposent des prix toujours plus bas.
Lorsque l’entreprise israélienne Teva a analysé les recettes qu’elle comptait tirer de la vente de génériques aux USA en 2017, elle a conclu que cette activité valait 11 milliards de dollars de moins que ce qu’elle pensait auparavant, ce qui l’a amenée à enregistrer une perte considérable.
Depuis, Teva a considérablement réduit son empreinte industrielle. En mai, la société exploitait 52 usines dans le monde, contre 80 en 2018, et prévoit de fermer jusqu’à une douzaine d’autres sites, selon une présentation aux investisseurs. Elle a signalé une pénurie actuelle de neuf médicaments anticancéreux qu’elle fabrique.
Teva a déclaré que sa nouvelle stratégie est une réponse à « la dynamique du marché qui a radicalement changé ces dernières années », selon un porte-parole, et qu’elle « ne prévoit actuellement aucun changement pour les médicaments en pénurie en raison d’une forte demande ». L’entreprise a déclaré avoir constaté une « hausse à trois chiffres de la demande » pour le cisplatine et le carboplatine en raison de la fermeture de l’usine Intas, et qu’elle « redouble d’efforts tout au long de sa chaîne d’approvisionnement pour respecter ses engagements envers ses clients et trouver des moyens de faire face à la demande excédentaire ».
« Pratiquement personne ne gagne de l’argent dans le secteur des génériques aux USA », a déclaré Carlo de Notaristefani, qui a supervisé les opérations mondiales de Teva jusqu’en 2019. L’absence de bénéfices fait qu’il est difficile pour les fabricants d’investir dans la modernisation des vieilles usines, a-t-il ajouté, ce qui crée un autre risque de perturbation, en plus des pénuries de matières premières et de la conformité aux réglementations. « Plus les usines vieillissent, plus elles sont susceptibles de subir des pannes inattendues ».
Les médicaments anticancéreux injectés sont particulièrement complexes à fabriquer et à manipuler, car ils passent directement dans la circulation sanguine du patient et doivent être produits dans une installation stérile, ce qui laisse moins de marge d’erreur que les médicaments oraux qui passent par le système digestif du corps.
L’approvisionnement en médicaments génériques injectables est également plus vulnérable aux perturbations, 15 % d’entre eux au moins n’ayant qu’un seul fabricant, selon le nouveau rapport du projet Hamilton de la Brookings Institution.
En raison des maigres bénéfices réalisés aux USA, « les usines usaméricaines continuent de fermer, tandis qu’un nombre croissant de sites sont ouverts en Inde avec le soutien du gouvernement indien », indique l’étude.
Selon les données de la FDA, les inspections de fabricants étrangers ont chuté pendant la pandémie de covid-19. Avant l’inspection de novembre, l’usine d’Intas avait été inspectée pour la dernière fois en février 2020. Cette inspection avait révélé des problèmes, mais n’avait pas donné lieu à des mesures réglementaires.
C’est ainsi que l’on aboutit à des pénuries
Le jour où les inspecteurs sont arrivés à l’usine Intas, dans l’État indien du Gujarat, ils ont remarqué « un grand sac en plastique noir qui était [caché] sous l’escalier » d’une zone de contrôle de la qualité. À l’intérieur du sac se trouvaient des documents déchirés sur les pratiques de fabrication de l’usine pour les médicaments vendus aux USA.
Dans un premier temps, un responsable d’Intas a expliqué qu’un employé avait utilisé les documents pour nettoyer un déversement sur le sol. Plus tard, un responsable du contrôle de la qualité a admis avoir saccagé les documents lorsqu’il a appris que les enquêteurs arrivaient, en les aspergeant d’acide « pour tenter de détruire les preuves des tests sur lesquels il travaillait et qui présentaient des problèmes », selon le rapport d’inspection lourdement caviardé.
Les enquêteurs de la FDA ont également trouvé un camion rempli de sacs poubelles contenant des documents déchirés concernant des tests de qualité, en attente d’autorisation pour quitter la zone de fabrication.
« Nous avons déterminé que le déchiquetage de documents était un incident isolé », a déclaré Accord Healthcare, filiale d’Intas, dans un communiqué, ajoutant qu’elle avait pris des « mesures correctives appropriées » et lancé une « initiative de culture de la qualité à l’échelle de l’entreprise ».
« Je pense que si vous n’êtes pas surveillé et que vous le savez, vous êtes tenté de faire des économies », a déclaré Erin Fox, pharmacienne en chef adjointe à l’université de l’Utah, qui suit les pénuries au niveau national. « Je crains qu’à mesure que la FDA intensifie ses inspections, elle ne découvre d’autres problèmes » qui pourraient entraîner d’autres pénuries. Le nombre de médicaments en pénurie active est le plus élevé depuis 2014, selon le service d’information sur les médicaments de l’université.
Certains experts en matière de pénuries de médicaments espèrent que la crise actuelle incitera les législateurs à donner suite à des recommandations formulées de longue date.
Marta Wosinska, chercheuse invitée à la Brookings Institution et auteure principale du document du projet Hamilton, propose des prêts à faible taux d’intérêt pour permettre aux fabricants de moderniser leurs usines et au gouvernement de stocker des médicaments génériques essentiels. Mais la réforme la plus importante, selon elle, consiste à créer un système qui évalue la qualité des fabricants et oriente la demande vers les plus fiables, en récompensant financièrement les hôpitaux qui s’approvisionnent auprès d’eux.
« Si nous voulons de la résilience, nous devrons payer pour cela », dit Mme Wosinska.
Un livre blanc publié jeudi par l’industrie a formulé des recommandations similaires, appelant à inciter les hôpitaux, les grossistes et les distributeurs à s’engager à long terme à acheter des médicaments à des prix fixes. L’idée de noter les fabricants en fonction de leur fiabilité - une mesure connue sous le nom de maturité en gestion de la qualité (QMM) - fait encore l’objet d’un débat.
Brian McCormick, responsable de la politique réglementaire mondiale de Teva, a déclaré lors d’un forum du projet Hamilton qu’il soutenait les efforts visant à améliorer la qualité des fabricants, mais qu’il craignait que le fait d’orienter la demande vers les usines les plus performantes ne nuise aux installations plus anciennes et ne conduise à une chaîne d’approvisionnement moins diversifiée.
« Je veux une installation avec une faible note QMM sur le marché usaméricain parce que je veux avoir le plus grand nombre possible de fournisseurs adéquats à notre disposition », a-t-il déclaré.
« C’est vrai, a répondu Mme Wosinska, mais ce que je ne veux pas, c’est que cet établissement détienne 50 % des parts de marché ». Elle a ajouté : « C’est ainsi que l’on finit par avoir des pénuries ».
